تامین اجتماعی، الگوی ملی و جهانی پوشش درمان همگانی

به گزارش آفتاب صبح و به نقل از روابط عمومی سازمان تامین اجتماعی: دکتر مهدی درخشان به مناسبت هفته سلامت، با اشاره به شعار روز بهداشت جهانی با عنوان «پوشش همگانی سلامت برای همه در هر مکان» افزود: سازمان بهداشت جهانی اهداف نظام‌های سلامت را در سه سطح «توسعه پوشش جمعیتی»، «توسعه خدمات در تعهد» و «افزایش محافظت مالی» تعریف کرده است و در تامین اجتماعی، هر سه این موارد مورد توجه قرار گرفته و جزو وظایف قانونی آن به شمار می‌رود.

وی گفت: دستیابی به پوشش همگانی سلامت که تقریبا از ابتدای دهه جاری توسط سازمان بهداشت جهانی مطرح شده است، موضوعی است که در اسناد بالادستی سیاستگذاری رفاه اجتماعی کشور به ویژه بند ١٢ اصل ٣ و اصل ٢٩ قانون اساسی وجود داشته و نیز در ماده ١ قانون تامین اجتماعی به آن تاکید شده است.

به گفته، معاون درمان سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه تامین اجتماعی تمام ظرفیت خود را برای «توسعه پوشش جمعیتی» به کار برده است، به طوری که درحال حاضر بیش از نیمی از جمعیت کشور یعنی بیش از ٤٢ میلیون نفر، زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی از طریق درمان مستقیم و غیرمستقیم قرار دارند.

دکتر درخشان تصریح کرد: سطح دوم که «توسعه خدمات در تعهد» است، مسئله‌ای است که همه ساله در سازمان اتفاق می‌افتد و خدمات درمانی چه در حوزه درمان مستقیم و نیز درمان غیرمستقیم هر سال بر اساس بسته خدمات تعیین شده از سوی شورای عالی بیمه، گسترش می‌یابد.

وی با اشاره به سطح سوم اهداف سازمان بهداشت جهانی مبنی بر «افزایش محافظت مالی»، افزود: این مسئله نیز از طریق افزایش بودجه کلان سازمان تحقق می‌یابد. بودجه سازمان و بخش درمان همه ساله روندی رو به رشد دارد. سال گذشته بودجه درمان بیش از ١٩ هزار میلیارد تومان بود و این میزان امسال نیز افزایش خواهد یافت.

معاون درمان سازمان گفت: برای افزایش عمق محافظت مالی از افراد بیمه شده در برابر هزینه‌های نامتعارف درمانی، این نهاد علاوه بر ارائه خدمات درمانی رایگان در شبکه گسترده مراکز درمانی ملکی، در درمان غیرمستقیم با همه مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی و نیز بخش عمده‌ای از مراکز درمانی خصوصی، قرارداد همکاری دارد.

دکتر درخشان اظهار کرد: از طرفی در صورت مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی بستری غیرطرف قرارداد، هزینه درمان آن‌ها را نیز بر اساس تعرفه رسمی می‌پردازد. همچنین در خصوص بسته خدمات زیر پوشش، تمامی خدماتی که با تایید تولیت نظام سلامت به تصویب شورای عالی بیمه می‌رسد، در پوشش خدمات مورد تعهد سازمان قرار دارد.

گستره خدمات درمانی سازمان وسیع است

وی گستره خدمات درمانی سازمان را بسیار وسیع دانست و افزود: ارائه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی، انجام کمک‌ها و معاینات طبی و معاینات قبل، حین و بعد از زایمان، فیزیوتراپی و تحویل وسایل کمک پزشک اروتز و پروتز در تعهد سازمان تامین اجتماعی قرار دارد.

معاون درمان سازمان تصریح کرد: اما بخش مهمی از این خدمات درمانی و دارویی هزینه‌های سنگین و نامتعارف دارند و اهمیت پوشش بیمه‌ای از این منظر قابل توجه است؛ زیرا هزینه‌های کاتاستروفی (خانمانسوز) می‌تواند یک خانواده و فرد را به فقر مطلق بکشاند.

دکتر درخشان گفت: از جمله اینکه در سازمان هزینه‌های درمانی سرپایی و بستری کودکان بیمه شده سرطانی در موسسه‌های خیریه‌ای و حمایتی و هزینه‌های بستری سالمندان مشمول تامین اجتماعی در موسسه سالمندان کهریزک بر اساس بند «ب» تبصره ٢ امور درمان پرداخت می‌شود.

وی اظهار کرد: همچنین ٩٠ درصد داروهای بیماران مبتلا به MS و ١٠٠ درصد خدمات رادیوتراپی و شیمی درمانی در تعهد سازمان قرار گرفته است. از سوی دیگر، پرداخت ١٠٠ درصد هزینه بیمه شدگان فوت شده در مراکز درمانی و بیمه شدگان بستری در بخش‌های ICU، NICU و RCU (بخش مراقبت‌های ویژه، نوزادان و ریوی) که به دستگاه تنفس دهنده مکانیکی وصل شوند، در تعهد سازمان قرار دارد.

معاون درمان سازمان با بیان اینکه سازمان تامین اجتماعی بزرگ ترین سازمان بیمه ای، بزرگ ترین خریدار خدمت و دومین ارائه دهنده خدمات درمانی پس از وزارت بهداشت است، تصریح کرد: درحال حاضر ٤٦ هزار نفر نیروی انسانی در بخش درمان سازمان مشغول به فعالیت هستند. همچنین سازمان دارای ٣٧١ مرکز درمانی ملکی شامل ٨١ بیمارستان و دی کلینیک ملکی با بیش از ١٠٥٠٠ تخت فعال بیمارستانی و ٢٩٠ مرکز درمانی سرپایی است.

دکتر درخشان افزود: در بخش درمان غیر مستقیم نیز سازمان با ٨١٦ بیمارستان و ٤٥٧٢٩ مرکز کلینیک، پاراکلینیک، مراکز بهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی و پزشک مستقل طرف قرارداد است و خدمات درمانی مورد نیاز بیش از نیمی از جمعیت کشور را تامین می دهد.

وی گفت: از طرفی، پرداخت هزینه سفر بیمارانی که از مراکز درمانی شهرستان ها به سایر مراکز درمانی استان ها یا تهران ارجاع داده می شود، در تعهد سازمان تامین اجتماعی قرار دارد.

انجام رایگان عمل‌های جراحی گران‌قیمت در مراکز ملکی

معاون درمان سازمان رایگان بودن درمان و عمل‌های جراحی دارای هزینه گران را در مراکز ملکی یکی از مهم‌ترین خدمات تامین اجتماعی برشمرد و اظهار کرد: درمان و اعمال جراحی بیماری‌هایی مانند تومورهای بدخیم، کیفو اسکولیوزیس (انحنای ستون فقرات)، تعویض مفصل ران و زانو و غیره که هزینه‌های چندین میلیونی دارد، به طور رایگان در تامین اجتماعی انجام می‌‌شود.

دکتر درخشان گفت: همچنین عمل‌های جراحی قلب و عروق، آنژیوپلاستی و استفاده از استنت، کارگذاری پیس‌میکرهای قلبی، آنوریسم‌ها(رگ‌برآمدگی) با Coil گذاری و نیز استفاده از استنت‌های مغزی زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داشته و انجام این عمل‌ها در مراکز ملکی سازمان به صورت ١٠٠ درصد رایگان انجام می‌شود.

وی هزینه‌های شیمی درمانی و رادیوتراپی را نیز زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی برشمرد و اظهار کرد: همچنین هزینه درمان بیماران وصل به ونتیلاتور(دستگاه تنفس مصنوعی) که به طور طولانی باید در بخش‌های ویژه بستری باشند، زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار دارد.

٢٠٠ قلم از داروهای گران آزاد، زیر پوشش بیمه قرار گرفته‌اند

معاون درمان سازمان با بیان اینکه بسیاری از داروهای مصرفی بیماران از طریق بیمه ارائه می‌شود، تصریح کرد: در حال حاضر ٢٠٠ قلم از داروهای گران‌قیمت که در تعهد بیمه‌های اجتماعی قرار ندارد نیز از طریق انعقاد تفاهم‌نامه دارویی با وزارت بهداشت که همه ساله نیز تمدید می‌شود، زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گرفته‌اند.

داروهای گران‌قیمت بیماران خاص پوشش بیمه‌ای دارند

دکتر درخشان با اشاره به هزینه داروهای گران‌قیمت بیماران خاص مانند دیالیزی، تالاسمی، هموفیلی و نیز سرطان، MS، بیماری‌های ژنتیکی، پیوند اعضا، افزود: بسیاری از این داروها به صورت ١٠٠ درصد و برخی به صورت ٩٠ درصد زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار دارد.

١٠٠ درصد هزینه درمانی بیماران خاص تامین اجتماعی رایگان است

وی گفت: بیماران خاص دیالیزی، تالاسمی و هموفیلی که زیر پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار دارند، خدمات درمانی آن‌ها مانند دارو، خدمات پاراکلینیکی از جمله آزمایش، تصویربرداری و غیره و نیز خدمات بستری علاوه بر مراکز درمانی ملکی سازمان در مراکز دولتی نیز به صورت کاملا رایگان ارائه می‌شود.

معاون درمان سازمان سازمان تامین اجتماعی اظهار کرد: همچنین خدمات گران‌قیمت مانند رادیوتراپی، شیمی درمانی، آزمایش‌های تشخیصی پیش از تولد بیماران خاص و آزمایش‌های دوره‌ای بیماران خاص به صورت رایگان ارائه می‌شود.

دکتر درخشان با تاکید براینکه تامین امنیت خاطر بیمه شده‌ها وظیفه تامین اجتماعی است، تصریح کرد: پرداخت مستمری و ارائه خدمات درمانی از سوی سازمان تامین اجتماعی به نیمی از جمعیت کشور، در جای خود تضمین کننده رفاه اجتماعی بوده و از بار آسیب‌های اجتماعی در کشور می‌کاهد.